利用者登録

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はじめに、登録条件をご確認ください。

会員規約を読み、同意します。

■基本情報

氏

名

氏（ふりがな）

名（ふりがな）

生年月日
年月日

性別
男女

郵便番号

※ハイフンは抜いて入力ください。

※郵便番号を入力すると「町名」まで自動で入力されます。

住所

※郵送物をお届けしますので、部屋番号までご記入ください。

最寄り乗降場

※乗降場を選択してください。

電話番号

※ハイフンは抜いて入力ください。

携帯電話番号

※ハイフンは抜いて入力ください。

Eメールアドレス（※携帯推奨）

※受付確認メールが自動送信され、大変便利です。受付状況の確認は乗車予定日の前日午前７時より前に確定した場合は前日午前７時に、乗車予定日前日の午前７時以降に確定した場合は即時配信されます。

※会員証の発行を希望される方は、お手数ですが別途、事務局までご連絡ください。

事務局：南房総市企画財政課（電話0470-33-1001）

E-mail:kikakuzaisei@city.minamiboso.lg.jp

　　　　館山市企画課（電話0470-22-3163）

E-mal:kikakuka@city.tateyama.chiba.jp

■年齢等の条件

中学生以下の会員登録です。

（中学生以下）同意保護者の氏名

障がい者手帳を持っています。

■緊急連絡先

※ご家族、ご近所様等、できるだけご記入ください。

氏名

続柄

緊急携帯電話番号

■アンケート

①運転免許証を持っていますか。
はいいいえ

②運転経歴証明書を持っていますか。
はいいいえ

ご質問・伝えておきたいこと（例：乗り降りに時間がかかる　杖をついている　など）